湖北省医疗保障局

出台背景

根据党中央、国务院决策部署和国家医疗保障局工作要求，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

改革核心

门诊医疗费用从原有的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

三方面意义

·保障模式发生了变化，补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原有的积累式走向了互助共济式；

·提高基金使用效率，将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入，真正用于参保患者特别是老年人身上；

·加大了对基层医疗服务的资源优化配置，支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用。

四方面原则

·坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；

·坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；

·坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；

·坚持公平适度，在国家整体制度设计的框架内，全省门诊共济保障政策规范统一，动态调整。

三方面政策安排

建立门诊共济保障机制

1、建立普通门诊统筹。

将原本由个人账户支付的普通门诊治疗费用纳入统筹基金报销，明确了待遇水平：

·起付标准，原则上在职职工不高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的0.8%；

·报销比例，在职职工不低于50%，退休人员不低于60%，各等级医疗机构支付比例间的差距原则上不低于10%；

·年度最高支付限额，在职职工原则上不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的3%，退休人员为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的3.5%左右。

2.完善门诊慢特病制度。

·逐步扩大由统筹基金支付的病种范围；

·逐步由病种保障向费用保障过渡。

3.增强定点零售药店保障能力。

加强定点药店管理，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

改革职工医保个人账户

1.改革个人账户计入办法。

·在职职工按本人参保缴费基数的2%计入；

·退休人员按各市（州）2021年基本养老金平均水平的2.5%计入。

2.适当拓宽使用范围。

在实现信息系统支撑的前提下，允许用于：

·支付参保人员在定点医药机构的自付费用；

·支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药、购买医疗器械和医用耗材的个人负担费用；

·本人及配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

3.健全完善个人账户使用管理办法。

严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

发挥改革系统集成效能

·支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务；

·促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢性病管理，促进健康管理，支持实施“健康中国”战略；

·发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等。