湖北省医疗保障局

1.参加职工医疗保险人员可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

答：门诊政策

(1)城镇职工门诊统筹

城镇职工基本医疗保险参保人员因普通疾病在门诊统筹定点医疗机构发生符合规定的医药费、检查费按60%比例报销。村卫生室、社区卫生服务站、卫生院附设门诊部日报销封顶限额为20元；乡镇卫生院、社区卫生服务中心、市惠民医院、市优抚医院、莲花山医院日报销封顶限额为30元。参保人员门诊统筹年累计报销600元封顶。

(2)城镇职工门诊重症慢性病

城镇职工医保参保人员因患25种门诊重症慢性疾病，通过医保部门评审后，其门诊医疗费用按门诊重症慢性病政策报销。报销政策为：高血压等18个病种实行定额管理，定额标准最低每月120元，  最高300元；肺结核病按每疗程报销2000-2500元；癌症、血友病、系统性红斑狼疮可按50%（补充保险人员80%）比例报销，或根据病种类型选择按240-360元/月定额管理；器官移植报销比例为60%（补充保险人员80%），或选择每月3500（补充保险人员4000元）定额管理；门诊肾透析报销比例为70%（补充保险人员80%），或选择低支付透析方案。  

（3）特殊药品政策

城镇职工医保参保人员按规定在我市特殊药品定点医药机构购买特殊药品费用，按规定先行自付后，剩余费用按75%（补充保险人员85%）的比例报销。

城镇职工医保参保人员异地购买特殊药品，政策范围内费用个人先首付10%后，再按市内特殊药品政策报销。

住院政策

职工医疗保险人员可以享受基本医疗保险和大病保险待遇。根据医院属地、医院级别、医保费用类别等情况，具体待遇略有差异。具体如下：

基本医疗保险待遇：

注：城镇职工基本医疗保险参保人员12个月内因病住院两次及以上的，其第二次及以上的住院起付标准减半；但第二次及以上在乡镇卫生院和市内一级医院住院的，住院起付标准维持不变。

大病医保待遇：

2.参加灵活就业医疗保险人员可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

  答：参加灵活就业医疗保险人员与我市职工医保参保人员享受同等医保待遇。

3.参加城乡居民医疗保险人员可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

  答：门诊政策

（1）城乡居民门诊统筹

  城乡居民基本医疗保险参保人员因普通疾病在门诊统筹定点医疗机构发生符合规定的医药费、检查费按55%比例报销。村卫生室、社区卫生服务站、卫生院附设门诊部日报销封顶限额为20元；乡镇卫生院、社区卫生服务中心、市惠民医院、市优抚医院、莲花山医院日报销封顶限额为30元，参保人员门诊统筹年累计报销500元封顶。

（2）城乡居民门诊重症慢性病

城乡居民医保参保人员因患25种门诊重症慢性病，经专家评审通过后，其符合规定的门诊医疗费用由医保基金按门诊重症慢性病政策报销。报销政策为：高血压等18个病种实行定额报销，定额标准最低每月100元，最高180元；肺结核病按每疗程报销1500元；癌症、血友病、系统性红斑狼疮按40%比例报销，儿童苯丙酮尿症按60%比例报销，年度报销限额5000元；器官移植可选择每月3000元定额包干，或者选择按照50%比例报销；门诊肾透析按照60%比例报销。  

（3）城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障待遇

城乡居民医保参保人员患高血压、糖尿病未达到我市门诊重症慢性病评审标准，但经我市二级以上医疗机构鉴定需长期用药的可享受“两病”门诊用药保障待遇，在我市门诊统筹定点医疗机构发生的“两病”门诊用药费用，按55%比例报销，不设日报销限额，年度支付封顶金额在门诊统筹基础上增加100元至 600 元。

（4）特殊药品

城乡居民医保参保人员在我市特殊药品定点医药机构购买特殊药品费用，按规定先行自付后，剩余费用按75%（补充保险人员85%）的比例报销。

答：城乡居民医保参保人员异地购买特殊药品，政策范围内费用个人先首付10%后，再按市内特殊药品政策报销。

住院政策

参加城乡居民医保人员员均可以享受基本医疗保险和大病保险待遇。根据医院属地、医院级别、医保费用类别等情况，具体待遇略有差异。具体如下：

基本医疗保险待遇：

注：城乡居民基本医疗保险参保人员1个年度内因病住院两次及以上的，其第二次及以上的住院起付标准减半；但第二次及以上在乡镇卫生院和市内一级医院住院的，住院起付标准维持不变。

大病医保待遇：

4、参加生育保险人员可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

答：参加生育保险人员可以享受符合生育政策的生育医疗费（包括产前检查费，分娩医疗费）、计划生育的医疗费（包括职工因计划生育实施放置、取出宫内节育器，人工终止妊娠，输卵管、输精管结扎手术等所发生的医疗费用）。生育保险医疗费实行限额结算：⑴顺产3300元（含产前检查费300元）；⑵难产3800元（含产前检查费300元）；⑶妊娠不满4个月流（引）产400元；⑷妊娠4个月及以上流（引）产800元；⑸放置或取出宫内节育器300元/例；⑹输卵管、输精管结扎手术1000元/例。报销目录外费用、超出限额的由参保人员个人承担。

5.大学生参加城乡居民医保可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

答：大学生参加城乡居民医保与我市城乡居民医保参保人员享受同等医保待遇。

6.哪些医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付？

答：超出医保三个目录外的费用、国家、省、市医保政策明确规定医保基金不予支付的医疗费用。

1).应当从工伤保险基金中支付的;

2).应当由第三人负担的;

3).应当由公共卫生负担的;

4).在境外就医的;

5).其他不应纳入医保基金支付的

7.离休干部、1-6级残疾军人、1953年底前参军复员转业到企业工作的退休人员医疗保险待遇有哪些规定？

答：离休干部、1-6级残疾军人在定点医疗机构（市中心医院、市中医医院、市二医院）就诊，目录内费用实报实销，目录外费用不予报销。

1953年底前参军复员转业到企业工作的退休人员：住院、门诊重症慢性病医疗费用按90%给予补助，最高限额参照城镇职工基本医疗保险的封顶线执行；普通门诊医疗费用年度补助按当年个人账户配置的额度，直接注入其医保个人账户。

8.基本医疗保险报销以后，是否还有二次报销？个人自付的费用无力承担怎么办？

答：基本医疗报销后，合规费用个人自付部分达到12000以上的部分，由大病报险报销，农村贫困人口还可享受医疗救助和补充保险报销待遇，民政部门认定的医疗救助对象与基本医疗保险、大病保险一单结算，不存在二次报销。

9.同时参加基本医疗保险，个人购买商业保险的，如何报销？

答：参保人先办理基本医疗报销业务，在基本医疗报销业务办结后，参保人可持发票复印件、费用结算单等资料前往商业报销机构办理报销手续。

10.参保人员在非定点医疗机构发生了医疗费用能不能报销？  

答：参保人员在非定点医疗机构发生的特殊药品费用，城乡居民参保人员在二级及以上非定点医疗机构发生的慢性病诊治合规费用可以报销。

11、发生无第三方责任人的意外伤害可以医保报销吗？哪些情况医保不报销？

答：无第三方责任人的意外伤害事故医保是可以报销的。

下列这些情况医保不报销

1、因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费。

2、因自伤、自残、醉酒、戒毒、性转播疾病（艾滋病除外）等发生的医疗费。

3、因美容矫形、生理缺陷（学生儿童先天性疾病除外）及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费。

4、第三方责任等印发的意外伤害医疗费。

5、因工伤和计划生育发生的医疗费。

6、因交通事故、医疗事故发生的医疗费。

7、在境外和港澳台地区发生的医疗费用。

12.在什么情况下，新冠疫苗及接种费用由个人负担？

答：外籍、港澳台人士非内地常住人员

13.参保人员去世后，个人账户如何处理？

答：参保人员死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人；没有法定继承人或指定受益人的，资金划入统筹基金。

14.统筹区外的民营医院住院费用能不能报销？

答：能

15.为什么我参加了职工医保，但是没有个人账户？

答：困难企业只享受住院基本医疗保险和大额医疗待遇，不配入个人账户。改制企业，单位只参加了住院医疗保险的，享受住院基本医疗保险和大额医疗待遇，也不配入个人账户。