湖北省医疗保障局

1、我们是制药企业，我们的产品如何申请进入医保目录？

答：按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，药品上市许可持有人可向国家医疗保障经办机构提交必要的资料，申请纳入医保目录。纳入国家《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按国家标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。

2、我们是制药企业的，为什么我们的产品在国家下发的目录数据库里找不到？

答：根据国家医疗保障局工作部署，建立健全新时期医疗保障标准化，现在执行国家药品、医用耗材医保编码标准。首先登录国家医疗保障局官网，进入“医保业务编码标准动态维护”栏目进行维护，待取得医保编码后，后期再申请进入省医药采购服务平台。

3、医院院内制剂如何申请进入医保目录？

答：按照《湖北省医疗机构制剂纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围管理暂行办法》（鄂医保规〔2021〕2号）规定，定点医疗机构对符合条件的本医疗机构制剂可申请纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围。定点医疗机构向本地医疗保障局提交申请，市州医疗保障局负责本地申请纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂的受理、初审和上报工作。省医疗保障局负责省内行政区域内纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂调整工作，按照调整权限和规定程序将符合条件的医疗机构制剂纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围，经向国家医疗保障局备案后实施。医疗机构在申请中应提供以下材料：

（1）医疗机构制剂纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的申请报告；

（2）拟纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂申报表；

（3）《医疗机构制剂许可证》复印件，《医疗机构制剂注册批件》复印件或已通过药品监督管理部门登记备案的相关证明；

（4）医疗机构制剂法定检验报告书和说明书；

（5）具备资质的会计师事务所审核出具的相关医疗机构制剂配制成本的调查结果及其佐证材料；

（6）根据实际情况要求提供的其他相关材料。

4、我所用的药属于国家带量采购药，可是住院总没有怎么办？

答：建议参保患者首先了解住院的医疗机构是否参加国家带量采购，若该医疗机构参加国家带量采购仍然无国家带量采购药品，可以向当地医疗保障局咨询和投诉。

5、新增诊疗服务项目和价格如何申报？

答：医疗机构申报新增医疗服务价格项目，应当提交加盖单位公章的申请报告，申请报告主要内容包括：项目编码建议、名称、内涵、除外内容、计价单位、说明，成本测算以及加个建议。同时医疗机构一并提交以下材料：

（1）《湖北省新增医疗服务价格项目申请表》；

（2）《医疗服务价格项目成本构成预算表》；

（3）国家有关部门审批或临床准入证明材料；

（4）诊疗规范。

6、公立医院和私立医院的药品、医疗项目、耗材价格是一样的吗？由谁来定价呢？

答：不一样；在汉委属、省属和相关部队公立医疗机构基本医疗服务价格由省医疗保障部门会同省卫生健康部门定价，省定价外的公立医疗卫生机构基本医疗服务价格授权市(州)人民政府定价；公立医院的药品和耗材实行零差价率销售，价格不超过湖北省药品、耗材集中采购平台挂网价。私立医疗机构自行定价，但必须在医保框架下，以所签协议为主。

7、药店药价是谁来制定？允许加成吗？

答：药店药价通过市场竞争形成；允许加成。

8、医疗机构如何申报医保定点医疗机构？需要哪些资料？

答：以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（4）独立设置的急救中心；

（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（6）养老机构内设的医疗机构。

申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（1）正式运营至少3个月；

（2）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（3）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（4）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（5）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（6）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

（1）定点医疗机构申请表；

（2）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（4）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（5）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（6）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

9、零售药店如何申报医保定点药店？需要哪些资料？

答：取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（1）在注册地址正式经营至少3个月；

（2）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（3）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（4）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（5）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（6）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（7）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（1）定点零售药店申请表；

（2）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（3）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（4）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（5）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（6）与医保有关的信息系统相关材料；

（7）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（8）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

10、定点医疗机构和医保经办机构如何结算医保费用？

答：（1）定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。同时应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

（2）经办机构通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用。

11、如果医保机构未按协议拨付费用，定点医疗机构如何维权？

答：定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

12、定点零售药店与医保经办机构如何结算医保费用？

答：（1）定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责；

（2）经办机构通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。

13、如果医保机构未按协议拨付费用，定点零售药店如何维权？

答：定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。