湖北省医疗保障局

1.我是制药企业的，我们的产品如何申请进入医保目录？

答：国务院医疗保障行政部门负责制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围。纳入国家《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按国家标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。国务院医疗保障行政部门根据医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案，依法征求相关部门和有关方面的意见并向社会公布。对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围。

2.我是制药企业的，为什么我们的产品在国家下发的目录数据库里查询不到？

答：《基本医疗保险用药管理暂行办法》中规定，以下药品不纳入《药品目录》：1.主要起滋补作用的药品；2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；3.保健药品；4.预防性疫苗和避孕药品；5.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；6.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；7.酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；8其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

3.我们医院有院内制剂如何申请进入医保目录？

答：省医疗保障局负责本省行政区域内纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂调整工作，各市州医疗保障局负责本地申请纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂的受理、初审和上报。

申请纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂应具备以下条件：

1.临床必需、安全有效、价格合理；2.市场上没有供应的品种；3.基本医疗保险和生育保险基金可承受；4.取得省药品监督管理部门批准文号或运用传统工艺配制的中药制剂备案号；5.具有治疗作用且临床应用1年及以上的；6.在国家医疗保障局医保药品分类与代码数据库动态维护成功，并取得医疗机构制剂国家统一代码的。

定点医疗机构申请纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂应提供以下材料：1.医疗机构制剂纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的申请报告；2.拟纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂申报表；3.《医疗机构制剂许可证》复印件，《医疗机构制剂注册批件》复印件或已通过药品监督管理部门登记备案的相关证明；4.医疗机构制剂法定检验报告书和说明书；5.具备资质的会计师事务所审核出具的相关医疗机构制剂配制成本的调查结果及其佐证材料；6根据实际情况要求提供的其他相关材料。

4.我所用的药属于国家带量采购药，可是住院总没有怎么办？

答：医院国家带量采购药品约定采购量以上年医院使用量为基础申报，基本可以满足本医院使用。

5.新增诊疗服务项目和价格如何申报？

答：（一）医疗机构申报新增医疗服务价格项目，应当提交加盖本单位公章的申请报告，申请报告内容主要包括：项目编码建议、名称、内涵、除外内容、计价单位、说明，成本测算以及价格建议。同时，医疗机构应当一并提交以下材料： 

⑴《湖北省新增医疗服务价格项目申报表》；

⑵《医疗服务价格项目成本构成测算表》；

⑶国家有关部门审批或临床准入证明资料：申报项目包含试剂、耗材等医疗器械的，需提供批准生产或销售的相关文件（生产许可证、企业法人资格证书、营业执照、组织机构代码证等）、产品的资质证明（医疗器械注册证、许可证）、产品说明书的复印件，并加盖有法律效力的印章，包含甲、乙类大型医用设备管理品目所列品种的，需提供批准购置该设备的相关文件，申报检验价格项目的，需提供其属于《医疗机构临床检验项目目录》所列项目或其他证明材料，申报手术、治疗价格项目的，需符合《湖北省临床应用管理办法》（试行）的相关规定；

⑷诊疗规范：项目的规范名称（包括项目简称或英文缩写）、项目类别、工作原理、适用范围、临床意义、操作规范、质量标准、可能产生的副作用等；

（二）公立医疗机构拟开展新开展和 2012年版价格项目应依据其自身条件,并经医保、卫健部门各案后方可试行。备案材料： 

⑴备案报告。应加盖本单位公章,包 括但不限于项目名称、适用范围、临床意义、操作规范,成 本测算以及拟定试行价格等。 

⑵《新开展和2012年版医疗服务价格项目备案表》。 

⑶《新开展和2012年版医疗服务价格项目成本构成测算表》及说明。 

⑷项目包含试剂、耗材等医疗器械的,需提供有效的产品资质证明 (医疗器械注册证、许可证）。 

⑸项目已在外市开展的,应提供外市价格文件。 

⑹其他需说明的事项。 

6.公立医院和私立医院的药品、医疗项目、耗材价格是一样吗？由谁来定价呢？

答：公立医院药品、耗材价格实行零加成，医疗服务价格项目实行政府定价。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，非公立医疗机构销售药品通过市场竞争形成价格。

7.药店药价是谁来制定？允许加成吗？

答：社会零售药店销售药品，通过市场竞争形成价格。

8.医疗机构如何申报医保定点医疗机构?需要哪些资料？

答：定点医疗机构申请表承担医疗保险定点服务的医疗机构必须具备以下条件：1.具有卫生行政部门领发的《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可，专业技术人员具备相应的执业资格证书，符合同级《医疗机构基本标准》要求；在注册地址正式经营至少三个月；2。遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；3.严格执行国家和省市相关部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门检查合格；4.严格执行医疗保险制度的有关政策规定，建立了与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备；5.具备承担定点医疗服务要求的信息系统，并实现系统对接。
   所需资料：1.申请书、《定点医疗机构申请表》；2.《医疗机构组织机构代码证书》，民营医疗机构还应提供《工商营业执照》；3.《医疗机构执业许可证》副本及复印件；4.医疗机构等级评定证明材料；医疗机构科室设置情况，法定代表人或负责人、专业技术人员执业资格证书复印件，医护人员姓名编码统计表，医疗保险负责人名单和联系电话;5.《基本医疗保险药品（商品名）申报审核表》（电子版）；6.《基本医疗保险诊疗项目和服务设施申报审核表》；7.《医疗机构信息系统建设情况表》；8.《基本医疗保险定点医疗服务承诺书》；9.医疗保险工作管理人员名单，其中：一级及以上医疗机构应成立医疗保险管理办公室，有分管领导及专职人员负责管理；一级以下医疗机构应配备专（兼）职管理人员.

9.零售药店如何申报医保定点药店?需要哪些资料？

答：承担医疗保险定点服务的零售药店必须具备以下条件：1.持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格,在注册地址正式经营至少三个月;2.遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效；3.严格执行国家和省规定的药品价格政策；4.具备及时供应基本医疗保险用药的能力；能保证营业时间内至少有一名药师在岗；5.严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备有必要的管理人员和设备。

所需资料：1.药品经营企业许可证，药店GSP认证及营业执照的副本；2.药师以上药学技术人员的职称证明材料；3.药品经营品种清单和基本医疗保险药品（商品名）申报核定表（电子版）;4.特殊慢性病定点零售药店的申请须提供三级药店证明材料。

10.定点医疗机构与医保经办机构如何结算医保费用?

    答：根据定点医药机构与经办机构签订的协议执行,到经办机构开具结算单，申报结算医疗费用，经初审复核后进行结算。

11.如果医保经办机构未按协议拨付费用，定点医疗机构如何维权？

答：如果医保经办机构未按协议拨付费用，定点医疗机构可通过协商解决，双方协商未果的，可要求医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

12.定点零售药店与医保经办机构如何结算医保费用?

答：定点零售药店应于每月10日前持结算相关资料到市医保服务大厅窗口办理费用结算，市医保资金结算中心按应结算费用的95%拨付，余下5%待年终考核后再与定点零售药店结算。

13.如果医保经办机构未按协议拨付费用，定点零售药店如何维权？

    答：如果医保经办机构未按协议拨付费用，定点零售药店可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向医疗保障局申请行政复议或向市人民法院提起行政诉讼。