湖北省医疗保障局

1、参加职工医疗保险人员可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

答:（1）职工医保个人账户：个人账户划入金额＝当月缴费工资基数×划入比例。男性60周岁（含）、女性55周岁（含）以下的比例为3%，以上的比例为4%。公务员医疗补助费的50%划入个人账户。

（2）慢性病待遇：38种慢性病实行限额支付，患有多种慢性病的取最高病种限额标准。

（3）门诊特殊药品限病种报销，其管理和支付按照相关规定执行。享受门诊特殊药品报销的，当月不同时享受慢性病待遇。

（4）参保职工的住院医疗费用起付标准以下的由个人支付，起付标准以上的按下列办法支付：  

①起付标准。本市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为100元、400元、500元，转市外医疗机构住院起付标准为800元。年度内两次及以上住院的，起付标准减半。恶性肿瘤及透析年内只设一次起付标准。

②药品及诊疗项目。甲类药（含目录内的中药饮片）、甲类诊疗费，在本市一级、二级、三级、转市外医院住院的，分别按90%、85%、80%、70%比例支付；乙类药、乙类诊疗费支付比例分别在上述支付比例的基础上相应下降5个百分点。

③医用材料费。体内置放国产材料的，按60%的比例支付；体内置放进口材料的，按40%的比例支付；医保基金未支付部分的50%不计入按政策自付年度累计范围。使用非体内置放材料费比照乙类药按规定支付，非体内置放材料的单价限额为1万元，超额费用由个人承担，不计入按政策自付年度累计范围。

④床位费。住院期间的普通床位费，50元/日以内比照甲类药规定支付，超过50元的部分由个人承担，且不计入按政策自付年度累计范围；ICU床位按70%比例支付。

⑤受到无第三方承担责任的意外伤害的，其住院医疗费用纳入统筹基金支付范围，每人每年累计最高支付限额为2万元，超过限额的部分不计入按政策自付年度累计范围。

⑥因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救的医疗费用纳入住院统筹基金支付。因危、重症抢救输血或使用血液制品的视作乙类药纳入职工医保基金支付范围，其他情况由个人自费。

⑦参加了公务员医疗补助的，其基本医疗保险最高支付限额范围内的住院医疗费用，按比例个人自付的部分再支付50%。

（5）参保职工在基本医疗保险支付后，政策范围内的个人自付部分再由大病保险按下列规定支付：参保职工政策范围内个人自付费用年度累计超过1.2万元的部分，在3万元以下的（含3万元）支付比例为65%，3—10万元的（含10万元）支付比例为75%，10万元以上的支付比例为85%。

（6）职工医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录，按国家、省统一制定的职工医保目录管理制度执行。目录以外的费用，职工医保基金不予支付。

2.参加灵活就业医疗保险人员可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

答：（1）职工医保个人账户：个人账户划入金额=当月缴费工资基数×划入比例。男性60周岁（含）、女性55周岁（含）以下的比例为3%，以上的比例为4%。

（2）慢性病待遇：38种慢性病实行限额支付，患有多种慢性病的取最高病种限额标准。

（3）门诊特殊药品限病种报销，其管理和支付按照相关规定执行。享受门诊特殊药品报销的，当月不同时享受慢性病待遇。

（4）参保职工的住院医疗费用起付标准以下的由个人支付，起付标准以上的按下列办法支付：  

①起付标准。本市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为100元、400元、500元，转市外医疗机构住院起付标准为800元。年度内两次及以上住院的，起付标准减半。恶性肿瘤及透析年内只设一次起付标准。

②药品及诊疗项目。甲类药（含目录内的中药饮片）、甲类诊疗费，在本市一级、二级、三级、转市外医院住院的，分别按90%、85%、80%、70%比例支付；乙类药、乙类诊疗费支付比例分别在上述支付比例的基础上相应下降5个百分点。

③医用材料费。体内置放国产材料的，按60%的比例支付；体内置放进口材料的，按40%的比例支付；医保基金未支付部分的50%不计入按政策自付年度累计范围。使用非体内置放材料费比照乙类药按规定支付，非体内置放材料的单价限额为1万元，超额费用由个人承担，不计入按政策自付年度累计范围。

④床位费。住院期间的普通床位费，50元/日以内比照甲类药规定支付，超过50元的部分由个人承担，且不计入按政策自付年度累计范围；ICU床位按70%比例支付。

⑤受到无第三方承担责任的意外伤害的，其住院医疗费用纳入统筹基金支付范围，每人每年累计最高支付限额为2万元，超过限额的部分不计入按政策自付年度累计范围。

⑥因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救的医疗费用纳入住院统筹基金支付。因危、重症抢救输血或使用血液制品的视作乙类药纳入职工医保基金支付范围，其他情况由个人自费。

（5）参保职工在基本医疗保险支付后，政策范围内的个人自付部分再由大病保险按下列规定支付：参保职工政策范围内个人自付费用年度累计超过1.2万元的部分，在3万元以下的（含3万元）支付比例为65%，3—10万元的（含10万元）支付比例为75%，10万元以上的支付比例为85%。

（6）职工医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录，按国家、省统一制定的职工医保目录管理制度执行。目录以外的费用，职工医保基金不予支付。

3.参加城乡居民医疗保险人员可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

答：（1）普通门诊统筹待遇：参保人员在市内二级及以下定点医疗机构就医发生的普通门诊费用，按60%比例支付，每人每次最高支付20元。村（居）卫生室、诊所每人每次最高支付12元。每人每年累计最高支付限额为500元。

（2）门诊特殊慢性病待遇：对参保人员患有的38种门诊特殊慢性病实行限额支付：肺结核、支气管哮喘、退行性骨关节病、高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）、脑梗、帕金森病、慢性阻塞性肺气肿、新冠肺炎肺纤维化80元/月；慢性肾炎、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合症、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病、腰椎间盘疾患、脑出血120元/月；强直性脊柱炎、地中海贫血、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性重型肝炎、重症肌无力、艾滋病、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血200元/月；心脏置换瓣膜（或支架、搭桥、起搏器植入）术后、脑瘫、癌症、白血病、颅内占位性病变、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性肾功能衰竭氮质血症期260元/月；器官移植抗排2000元/月。

申报门诊特殊慢性病的居民，持二级（含）以上医疗机构近两年的全套住院病历复印件（含各种检查报告单、手术记录、出院小结、病案首页等）、社会保障卡（或身份证）资料到镇办医疗保险服务中心申请，经专家委员会评审通过并公示后次月可享受待遇。

（3）住院医疗费用报销待遇：

①起付标准。本市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为200元、500元、800元，转市外医疗机构住院起付标准为1200元，一个保险年度内两次及以上住院的，起付标准减半。恶性肿瘤及透析年内只设一次起付标准。

②药品及诊疗项目。甲类药（含目录内的中药饮片）、甲类诊疗费，在本市一级、二级、三级、转市外医院住院的，分别按90%、75%、70%、60%的比例支付；乙类药、乙类诊疗费支付比例分别在上述支付比例的基础上相应下降5个百分点。

③医用材料费。体内置放国产材料的，按50%的比例支付，体内置放进口材料的，按30%的比例支付。医保基金未支付部分的50%不计入按政策自付年度累计范围。使用非体内置放材料费比照乙类诊疗费按规定支付，非体内置放材料的单价限额为1万元，超额费用由个人承担，且不计入按政策自付年度累计范围。

④参保居民政策范围内个人年度累计自付费用1.2万元—3万元（含3万元）的部分，支付比例为60%；3—10万元的（含10万元）的部分，支付比例为70%；10万元以上的部分，支付比例为80%。

⑤参保人员受到无第三方承担责任的意外伤害的，其医疗费用纳入统筹基金支付范围，每人每年累计最好支付限额为1.8万元。

⑥参保人员符合国家生育政策分娩的，其住院分娩发生的医疗费用每例按500元标准支付。

⑦儿童先天性心脏病、终末期肾病（透析）、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等9种重大疾病，由患者申报并经市医保局核准后，政策范围内住院费用报销比例不低于70%。终末期肾病（透析）、血友病、癌症（放化疗）门诊治疗费用参照住院标准予以报销，在此期间不享受同类病种门诊慢性病待遇。

个人承担的费用包括：

①医保目录范围外费用；②起付线；③按比例个人自负部分医疗费用。

4.参加生育保险人员可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

答：连续足额缴纳职工医保费6个月的次月起，符合国家生育政策规定的，可享受生育相关待遇。

（一）生育医疗费用。参保女职工（含灵活就业参保女性）在一级、二级、三级定点医疗机构顺产的，分别支付1000元、1500元、2000元；剖宫产的，分别支付2200元、2800元、3200元。

参保女职工（含灵活就业参保女性）妊娠不满12周住院流产的，支付500元；妊娠12周不满28周住院流（引）产的，支付600元；妊娠满28周住院引产的，支付800元。门诊产前检查费限额支付300元。

参保男职工未就业配偶享受其他保险待遇或外地医保待遇与上述标准有差距的，以补差方式补足至上述标准。

医疗费补贴由参保女职工（含灵活就业参保女性）在定点医疗机构直接结算。参保男职工未就业配偶的医疗费补贴由参保人到市医保局申报结算。

（二）产（休）假津贴。参保女职工正常生育的，享受128天的产假（产、休假期间内遇法定节假日不再另算，下同）和津贴；难产的，增加15天的产假和津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的产假和津贴。妊娠不满12周流产的，享受30天的休假和津贴；妊娠12周不满28周流（引）产的，享受45天的休假和津贴；妊娠满28周以上引产的，享受90天的休假和津贴。产（休）假津贴=参保对象前12个月的平均缴费基数÷30天×产（休）假天数。

（三）护理假津贴。参保男职工在配偶产假期间可享受15天的护理假和津贴。护理假津贴支付计算方式同产（休）假津贴一致。

（四）产（休）假津贴、护理假津贴由参保职工所在单位到市医保局申报结算。财政供养人员（国家机关、全额拨款的事业单位职工等）的生育津贴与工资不能重复享受。参保灵活就业人员不享受产（休）假津贴和护理假津贴。

（五）参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间生育的（已缴纳生育保险费时间和生育前领取失业保险金时间之和大于6个月），享受医疗费补贴，不享受产（休）假津贴、护理假津贴。参保退休人员享受医疗费补贴，不享受产（休）假津贴、护理假津贴，其未就业配偶不享受生育保险待遇。

5.大学生参加城乡居民医保可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

答：大学生与城乡居民医保参保人享受同样待遇。

6.哪些医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付？

答：职工医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录，按国家、省统一制定的职工医保目录管理制度执行。目录以外的费用，职工医保基金不予支付。

不予报销的项目：

（1）医疗保险目录外项目：湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录不予支付的费用；应从工伤保险基金中支付的费用。 

（2）治疗项目类：移植的器官源或组织源；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（3）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各类减肥、增肥、增高项目；各种不育（孕）症、胚胎移植等助孕技术、性功能障碍的诊疗项目；各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检等；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

（4）生活服务项目和服务设施类：交通费、急救车费、担架费；取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、洗理费、门诊煎药费；膳食费（含营养餐、药膳）；书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

（5）其他类：在港、澳、台及国外发生的医疗费用；交通事故、医疗事故、第三方承担责任的意外伤害医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；自杀、自残的（精神病除外）；斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤病的费用；重大疫情灾情应由政府统筹解决的医疗费用；按有关规定不予报销的其他费用。

7.离休人员、1-6级残疾军人、1953年底前参军复员转业到企业工作的退休人员医疗保险待遇有哪些规定？

答：（1）离休人员的门诊、住院规定范围内的费用按100%比例支付。

（2）1-6级残疾病军人门诊规定范围内的费用100%的比例补助（要求个人账户金额低于500元后方可享受），1-6级残疾军人住院自付费用按100%比例补助。

（3）五三人员门诊个人账户由财政局出资等额补充配置，五三人员住院自付部分按90%比例补助。

8.基本医疗保险报销以后，是否还有二次报销？个人自付的费用无力承担怎么办？

答：职工和普通居民基本医疗、大病保险报销以后，不再享受二次报销；重点救助、低收入救助对象、其他困难对象可享受医疗救助。

9.同时参加基本医疗保险，个人购买商业保险的，如何报销？

答：先报销基本医疗保险待遇，再凭医保结算单到商业保险机构报销。

10.参保人员在非定点医疗机构发生了医疗费用能不能报销？

答：参保人员在市内非医保定点医疗机构就医的费用，医保基金不支付。转诊到市外非定点医院住院的住院医疗费用报销比例下降10个百分点。

对市外医疗机构门诊报销：我市未进行定点管理管理，凡办理长居异地手续的人员在市外医疗机构门诊的，每年底凭正规门诊医疗发票报销个人账户或报销门诊慢性病。

11.发生无第三方责任人的意外伤害可以医保报销吗？哪些情况医保不报销？

答：非第三方责任的意外伤害医疗费用可以在一定限额内报销，交通事故、医疗事故无论有无第三方责任均不可以报销。

12.在什么情况下，新冠疫苗及接种费用由个人负担？

答：目前，新冠疫苗接种由卫健部门负责，费用由医保基金和财政共同承担，凡中华人民共和国公民均可以到指定接种点免费接种新冠疫苗。

13.参保人员去世后，个人账户如何处理？

答：职工家属凭死亡证明材料申请终止参保及个人账户提现。

14.统筹区外的民营医院住院费用能不能报销？

答：民营医院在湖北省联网结算定点医院名单内的视为定点医院，可以住院报销。不在湖北省联网结算定点医院名单内的民营医院，视为非定点，但这些非定点医院又属于所在地区的医保定点医院的，我市医保基金对此采取比湖北省联网结算定点医院降低10%的比例报销费用。

15.为什么我参加了职工医保，但是没有个人账户？

答：困难企业按6.7%的费率缴纳职工医保的，不配置个人账户。