湖北省医疗保障局

1.我是制药企业的，我们的产品如何申请进入医保目录？

答：各药品生产经营企业应登录国家医疗保障局官网（网址：www.nhsa.gov.cn），进入“医保业务编码标准动态维护”窗口，对产品信息进行数据维护（用户注册、系统登录、信息维护等具体操作方式详见窗口“操作指引”视频）。企业提交的信息经审核通过后，获得药品医保编码，进入医保目录。

2.我是制药企业的，为什么我们的产品在国家下发的目录数据库里查询不到？

答：各药品生产经营企业应登录国家医疗保障局官网（网址：www.nhsa.gov.cn），进入“医保业务编码标准动态维护”窗口，对产品信息进行数据维护（用户注册、系统登录、信息维护等具体操作方式详见窗口“操作指引”视频）。企业提交的信息经审核通过后，获得药品医保编码，进入医保目录。

3.我们医院有院内制剂如何申请进入医保目录？

答：医院已经获得药监局批文的院内制剂，医院需要登录国家医疗保障局官网（网址：www.nhsa.gov.cn），进入“医保业务编码标准动态维护”窗口，对产品信息进行数据维护（用户注册、系统登录、信息维护等具体操作方式详见窗口“操作指引”视频），获得药品医保编码，进入医保目录。

4、我所用的药属于国家带量采购药，可是住院总没有怎么办？

答：带量采购是国家新近推出的一项重大惠民政策，所有公立医疗机构必须遵守带量采购政策，对于招而不采、采而不用的行为予以坚决打击。你说的这种现象，主要是医疗机构的责任。一是医院的采购量不能满足患者需求；二是有带量采购药品或耗材，但主治医生没有使用在患者身上。对于这种现象，我们主要采取三个手段制约：一是加强宣传力度，督促医疗机构按时足量采购，并优先使用带量采购药品；二是加强落实带量采购药品及耗材的医保支付政策，推动带量采购政策的落实；三是落实结余留用政策，从制度上鼓励、刺激公立医疗机构的带量采购行为。

5、新增诊疗服务项目和价格如何申报？

答：新增医疗服务项目，主要由卫健部门负责管理审批。已有医疗服务项目需要申请定价的（限指公立医院），要走三个程序：一是向市医保局写书面申请，其内容包括定价项目、编码、开展该项目的可行性与必要性陈述、测算项目成本、提出申请价格；二是递交报告前，由市卫健委审定并签字盖章；三是市医保局按法定程序制定价格。

6、公立医院和私立医院的药品、医疗项目、耗材价格是一样吗？由谁来定价呢？

答：药品价格、耗材价格、医疗服务价格，统称“医药价格”。公立医院和民营医院的医药价格管理形式是不一样的，公立医疗机构的医疗服务价格实行政府指导价管理，由医疗机构提出申请再由市医保局联合市卫健委核定最高限价，只能降低，不能突破；公立医院的药品及耗材实行零加成销售（部分麻醉类、精神类、乙类疫苗等特殊药品除外），进价和销价相同。民营医疗机构的医药价格由医院根据经营成本、市场供求关系、地域差异化、医院级别等因素自主确定。

不管是公立医院还是民营医院，都必须实行医药价格的明码标价，让患者明白医院的销售价格。

7、药店药价是谁来制定？允许加成吗？

答：药店的药价由药店根据经营成本、市场供求关系、地域差异化等因素自主确定，同样必须明码标价。公立医疗机构药品、耗材均实施零差率政策，不得加成，进价和售价需保持一致。

8.医疗机构如何申报医保定点医疗机构?需要哪些资料？

答：目前，凭下述资料到医保服务中心医疗管理科申报：

（1）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

（2）营利性医疗机构《营业执照》副本及复印件；

（3）卫生技术人员执业证明原件及复印件；

（4）上一年度业务收支情况和门诊（住院）诊疗服务量以及有能力承担医疗保险服务的证明材料；

（5）符合医疗机构评审标准的证明材料及复印件（等级证书）；

（6）医疗设备清单；

（7）医疗机构营业用房产权证明或租赁合同原件及复印件。

（8）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（9）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（10）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

9.零售药店如何申报医保定点药店?需要哪些资料？

答：目前，凭下述资料到医保服务中心医疗管理科申报：

（1）零售药店所处地理位置、药店负责人、药品购销人员、药师和财务人员名单、联系电话、药品管理组织负责人及组成人员名单;

（2）营业场所和资金证明材料和复印件;

（3）药品经营许可证和营业执照的副本及复印件;

（4）药师以上药学技术人员的职称证明材料及复印件;

（5）药品经营品种清单、零售价格明细及上一年度业务收支情况;

（6）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料及复印件。

10.定点医疗机构与医保经办机构如何结算医保费用?

答：定点医疗机构的费用分门诊和住院两个部分结算：

（1）定点医疗机构门诊费用结算：职工门诊据实结算，居民门诊按签订的年协议指标（分配到月）进行结算。按月生成月结算并打印报表交财务科支付。

（2）定点医疗机构住院费用结算：依照各定点医疗机构签订的医疗服务协议将每月的出院患者按出院疾病诊断信息进行初审后让医院反馈并提供相关依据，我们根据医院提供的信息调取患者的个人信息进行核实后将最终的复核结果再反馈给医院，相互确定无异议后生成月结算报表交基金管理科支付。

11.如果医保经办机构未按协议拨付费用，定点医疗机构如何维权？

答：经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

12.定点零售药店与医保经办机构如何结算医保费用？

答：按月生成并打印月结算报表，经审核后，交基金管理科跨月支付。

13.如果医保经办机构未按协议拨付费用，定点零售药店如何维权？

答：经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

十二、基金监管（4条）

1.哪些行为属于医保欺诈骗保? 

答：根据《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（鄂医保发[2019]52号）第九条规定，下列行为属于欺诈骗保行为：

（1）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

①虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

②为参保人员提供虚假发票的；

③将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

④为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

⑤为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；

⑥挂名住院的；

⑦串换药品、医用耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

⑧定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（2）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

①盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买未获相关批号的保健食品、化妆品、生活用品的；

②为参保人员串换药品、医用耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

③为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

⑤定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（3）涉及参保人员的欺诈骗保行为

①伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

③非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

④涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（4）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

①为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

②违反规定支付医疗保障费用的；

③涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（5）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

2.我发现了疑似欺诈骗保人员或单位，我该向哪里举报，举报电话多少? 

答：发现了疑似欺诈骗保人员或单位，可以向仙桃市医疗保障基金核查中心举报，举报电话为0728－3233401。

3.举报欺诈骗保有奖励吗？奖励多少？

答：根据《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（鄂医保发[2019]52号）第十条、第十一条规定：

举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,单个奖励金额最高不超过10万元。

各级医疗保障行政部门按照查实金额的2%奖励，最低奖励为200元，不足200元的给予精神奖励。举报奖励资金，原则上应当采取非现金方式支付。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，最高不超过查实欺诈骗保金额的3%。

4.我的医保卡在医院里可以给亲属使用吗？

答：不能。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条释义，骗取社会保险待遇的主要形式有：在医疗保险的支付环节，有的将本人身份证明及社会保障卡转借他人就医；有的冒用他人身份证明或社会保障卡就医；这些都属于欺诈骗保行为。