湖北省医疗保障局

一、起草背景

2023年10月24日，省医疗保障局联合省财政厅印发《关于完善积极生育医疗保障支持措施的通知》。为进一步提升省本级职工医保参保人员生育医疗待遇水平，我们起草了《关于完善省本级积极生育医疗保障支持措施的通知（征求意见稿）》。

二、起草依据

（一）《中共中央 国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》

（二）《女职工特别保护规定》（中华人民共和国国务院令 第619号）

（三）《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令 第765号）

（四）《湖北省人口与计划生育条例》

（五）《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》（国卫人口发〔2022〕26号）

（六）《省医疗保障局省财政厅印发关于完善积极生育医疗保障支持措施的通知》（鄂医保发〔2023〕45号）

三、起草过程

省医保局在认真研究相关政策文件，多次专题研讨的基础上，起草了《关于完善省本级积极生育医疗保障支持措施的通知（征求意见稿）》，征求了各参保企业和单位意见建议并修改完善。

四、主要内容

此次政策调整内容覆盖省本级职工医疗保险参保人员、参加生育保险男职工的未就业配偶（以下简称“男职工未就业配偶”）。

（一）生育保险待遇

一是明确欠缴生育保险费待遇享受规定。用人单位欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止支付参保人员的生育保险待遇。欠费在3个月以内的，按规定补缴后核发欠费期间发生的生育保险待遇；欠费超过3个月的，按规定补缴后，从补缴之日起按规定享受相应的生育保险待遇，欠费期间参保人员发生的生育保险待遇由用人单位承担。

二是提高产前检查门诊费用额度。将省本级职工医保参保人员和男职工未就业配偶产前门诊检查基金支付额度由500元提高至1000元，限额标准以内的由生育保险按规定支付。

三是扩大产前检查费用支付渠道。省本级职工医保参保人员后续发生的在生育保险限额标准以上的产前检查费，纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。

四是提高住院分娩医疗待遇。省本级职工医保参保人员在医保定点医疗机构住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用，不区分分娩胎次数，不区分顺产与剖宫产，均使用“生育住院”类别结算。住院分娩医疗待遇不设起付标准，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为：一级及以下医疗机构支付90%；二级医疗机构支付85%；三级及以上医疗机构支付78%。

五是调整计划生育医疗结算方式。省本级职工医保参保人员在医保定点医疗机构因计划生育发生的住院医疗费用或计划生育手术住院期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用，按省本级职工医保住院待遇标准执行。省本级职工医保参保人员在医保定点医疗机构门诊发生的计划生育医疗费实行分段结算，在限额标准以内的由生育保险按规定支付；后续门诊发生的在生育保险限额标准以上的计划生育医疗费，纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。

（二）其他保障措施

一是做好生育全程服务保障。省本级职工医保参保人员因先兆流产发生的住院或者门诊政策范围内医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围，按照就医医疗类别，享受相应住院或普通门诊统筹医保待遇。

二是取消享受生育待遇前置条件。除参加生育保险男职工未就业配偶外，省本级职工医保参保人员根据参保缴费情况，按规定享受生育保险待遇，无需提供结婚证、生育服务证等证明材料。参加生育保险男职工未就业配偶在享受生育医疗费用待遇前，应申请办理生育保险生育就医登记备案。

三是规范生育就医结算。参保人应凭本人医保电子凭证或社会保障卡，男职工未就业配偶凭男职工医保电子凭证或社会保障卡，在符合规定的定点医疗机构就医，发生的生育医疗费用通过医疗保障信息系统直接结算。

四是完善医保支付机制。建立完善与生育医疗相适应的医保支付方式。对符合条件的计划生育手术住院和住院分娩医疗费，探索推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。

五是推行生育津贴免申即享。生育医疗费用结算（含手工（零星）报销）的次月，医保经办机构依据定点医疗机构的生育就诊信息，主动核定生育津贴，将资金拨付至用人单位银行账户。