湖北省医疗保障局

为进一步满足参保人员异地购买医保“双通道”和“单独支付”药品需求，根据《湖北省医疗保障局　湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号）、《湖北省医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程（试行）》（鄂医保发〔2023〕35号）、《省医疗保障局　省人力资源和社会保障厅关于转发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（鄂医保发〔2023〕53号）等政策文件，我局起草了《关于开展医保“双通道”和“单独支付”药品省内异地就医直接结算的通知（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见。

为加速文件出台进程，便于指导各地规范开展“双通道”和“单独支付药品”省内异地就医直接结算服务工作，适当压缩公开时限，社会公众可在2024年4月18日17：00前通过以下途径和在线方式提出反馈意见。

电子邮箱：hbybydjyk＠163．com

通讯地址：武汉市武昌区东湖西路特1号湖北省医疗保障局医疗保障服务中心420房间

邮编：430073

来函请在电子邮件标题或信封上注明“关于开展医保“双通道”和“单独支付”药品省内异地就医直接结算的通知反馈意见”字样。感谢社会公众对医疗保障工作的关注和支持。

附件：关于开展医保“双通道”和“单独支付”药品省内异地就医直接结算的通知（征求意见稿）

湖北省医疗保障局办公室

2024年4月8日

（此件公开发布）

附件

关于开展医保“双通道”和“单独支付”药品省内异地就医直接结算的通知

（征求意见稿）

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：

为进一步满足参保人员异地购买医保“双通道”和“单独支付”药品需求，根据《湖北省医疗保障局　湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号）、《湖北省医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程（试行）》（鄂医保发〔2023〕35号）、《省医疗保障局　省人力资源和社会保障厅关于转发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（鄂医保发〔2023〕53号）有关要求，现就开通医保“双通道”和“单独支付”药品省内异地就医直接结算具体通知如下。

一、结算条件

单独支付药品省内异地就医直接结算需满足如下条件：

（一）参保人员在湖北省参加基本医疗保险并正常享受医保待遇；

（二）参保人员在参保地已经取得单独支付药品使用资格备案，且备案在有效期内；

（三）在已开通异地就医直接结算服务的双通道定点医药机构（以下简称“定点医药机构”）结算；

（四）使用“特药门诊110202”类别结算；

（五）结算的药品属于湖北省单独支付药品目录范围；

（六）处方须来源于省内双通道定点医疗机构，原则上通过医保电子处方中心流转。

二、结算规则

（一）单独支付药品在定点医药机构结算时执行全省统一的医保药品支付标准。

（二）定点医药机构应当执行实名就医购药管理规定，核验参保人员医保电子凭证或社会保障卡，如实记录参保人员就医购药情况，实时上传就诊、结算等信息。

委托他人在定点零售药店购药时，定点零售药店应核验参保人员和代办人的有效身份证件，核验处方使用人与参保人员身份是否一致。登记代办人身份证件信息和有效联系方式，由代办人在购药医保结算单或者购药小票上签字确认，交定点零售药店购药留存。

（三）一张处方只能通过一个医疗类别结算，不支持一张处方拆分成多个医疗类别结算。若参保人需要通过多个类别结算药品费用时，定点医疗机构应分别开具处方。

（四）参保人员在定点医药机构使用“特药门诊”类别结算时，无需办理异地就医备案手续。

（五）参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的单独支付药品费用，属于个人负担的部分，由个人与定点医药机构结算；属于基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构按医保服务协议约定结算。

（六）参保人员在定点医药机构未直接结算成功的单独支付药品费用，可持处方、发票、购药清单等到参保地医保经办机构按规定申请手工（零星）报销。

（七）参保人员购买除单独支付药品之外的双通道药品时，无需办理单独支付药品使用资格备案，定点医药机构按规定选择相应类别结算。

（八）部分治疗门诊特殊疾病的单独支付药品可使用“门诊慢特病”类别结算，参保人员无需办理单独支付药品使用资格备案登记。

三、有关要求

（一）各统筹区医保部门应及时维护双通道定点医药机构信息并对外公开。各定点医药机构应做好相关接口改造，保障参保人员正常结算。

（二）定点医疗机构为参保人员开具处方时，应通过“单独支付药品备案信息查询”（5331）接口查询参保人员特药资格信息和备案的用法用量，根据病情需要合理开具处方量，通过“人员慢特病用药记录查询”（5205）接口查看参保人员在各医药机构购药情况，确保参保人员合理用药。

（三）定点零售药店严格审核外配处方。为参保人员调剂配售单独支付药品时，应留存定点医疗机构处方，通过“人员慢特病用药记录查询”（5205）接口查看参保人员在各医药机构购药情况，妥善保存参保人员购药记录备查，确保医保基金合理支出。

（四）参保人员异地就医购药时，在就医地可自主选择定点医药机构结算。

（五）无法通过电子处方流转时，参保人员应持加盖定点医疗机构专用签章的处方到定点零售药店购药。

（六）“特药门诊”的清算按照《湖北省医疗保障局湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号）要求执行。

本通知自2024年6月1日起执行。如遇新情况、新问题，请及时反馈。