湖北省医疗保障局

一、起草背景

2023年2月15日，国家医疗保障局办公室印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）。为加强和规范职工医保门诊统筹定点零售药店管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，满足患者用药需求，我们起草了《湖北省职工医保门诊统筹定点零售药店管理暂行办法（征求意见稿）》。

二、起草依据

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第3号）《处方管理办法》（卫生部令 第53号）《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）等文件要求起草本暂行办法。

三、起草过程

省医保局在认真研究相关政策文件，多次专题研讨的基础上，起草了《湖北省职工医保门诊统筹定点零售药店管理暂行办法（征求意见稿）》，征求了各市州以及公众意见建议并修改完善。

四、主要内容

（一）适用范围

本办法适用于全省纳入职工医保门诊统筹管理的定点医疗机构和定点零售药店。

（二）定点管理

符合条件的定点零售药店，可按自愿原则向统筹地区医保经办机构提交申请，经审核确认后，符合条件的纳入门诊统筹管理范围，并签订承诺书和医保服务协议。

（三）处方管理

参保人员必须凭符合规定的定点医疗机构外配处方或互联网医院电子处方，在职工医保门诊统筹定点零售药店，购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定予以支付。外配处方需按照《处方管理办法》规定的书写规范开具。定点医疗机构应为有需要的参保患者开具纸质外配处方。互联网医院电子处方必须为省卫生健康行政部门审批的省内实体定点医疗机构设置的互联网医院开具的电子处方。

（四）支付管理

职工医保门诊统筹定点零售药店收到外配处方或电子处方后，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致，核对参保人员有效医疗保障凭证，做到人证相符。参保患者凭处方在职工医保门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品，且符合支付范围的费用在定点零售药店实行直接结算，参保人员只需支付个人负担费用；属于门诊统筹基金支付的费用，由医保经办机构与定点零售药店按协议规定结算。

（五）药品价格协同管理

对医保目录内药品销售价格，由医保经办机构参考湖北省药械集中采购服务平台挂网药品价格，与职工医保门诊统筹定点零售药店协商约定，通过医保服务协议进行规定，倡导不高于湖北省药械集中采购服务平台价格销售医保药品。

（六）信息系统管理

职工医保门诊统筹定点零售药店，要及时完成信息系统接口改造，实时上传购买药品数量价格，建立完善的药品“进销存”管理信息系统，并能直接与医保信息平台连接。对“进销存”变动数据信息，实时上传省医保信息平台。

（七）监督管理

职工医保门诊统筹定点零售药店，要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专人负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，规范医保基金使用行为，配合医保部门审核和监督检查。不得串换、倒卖药品，不得套取医疗保障统筹和个人账户基金，不得为他人从事违规违法行为提供便利。