湖北省医疗保障局

2023年7月4日，省医疗保障局印发了《湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》（鄂医保发〔2023〕33号，以下简称《规程（试行）》），现就有关情况解读如下：

一、起草背景

2023年4月10日，省医疗保障局印发了《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》，明确门诊慢特病病种目录、复审期限和准入标准等政策。为规范全省基本医疗保险门诊慢特病经办服务工作，结合工作实际，起草了《规程（试行）》，在充分调查研究并征求各方意见建议后，省医疗保障局印发了《规程（试行）》。　 

二、起草依据

《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）。

三、适用范围

湖北省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病经办服务。

四、主要内容

（一）病种待遇享受资格认定管理

门诊慢特病病种待遇享受资格根据病种准入标准进行分类管理。诊断明确、可以直接认定的病种实行备案管理；不能直接认定、需要专家鉴定的实行准入管理。门诊慢特病鉴定专家在全省范围内互认，推行门诊慢特病病种待遇享受资格在全省范围内互评互认。参保人员在省内办理基本医疗保险关系转移接续时，本规程下发之后取得的门诊慢特病病种待遇享受资格随参保关系一同转移，按转入地规定享受门诊慢特病待遇。

（二）三定管理

门诊慢特病就医购药实行定点管理，即：定门诊慢特病定点医疗机构、定门诊慢特病定点零售药店、定门诊慢特病责任医师。门诊慢特病定点医药机构和责任医师在全省范围内互认。

（三）就医购药结算管理

定点医药机构应当执行实名就医购药管理规定，核验参保人员医保电子凭证或社会保障卡，如实记录门诊慢特病就医购药情况，实时上传就诊、结算等信息。委托他人在定点医药机构购药的，定点医药机构应核验参保人员和代办人的有效身份证件，核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

（四）处方流转管理

药品处方流转是由定点医疗机构的责任医师开具处方，通过医保电子处方中心流转到定点零售药店。原则上定点零售药店应从医保电子处方中心获取处方；定点医药机构未联通医保电子处方中心之前，参保人员凭定点医疗机构责任医师开具的处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用由统筹基金按规定支付。各地可结合实际，加强处方流转的管理。定点零售药店须按规定留存处方。

（五）监督管理

医保部门应强化门诊慢特病费用审核，引入智能监控，完善细化规则，定期开展监督检查，严厉打击套取、骗取医保基金行为。对监督检查过程中发现的问题和违规行为，按相关法律法规和医保服务协议管理相关规定处理。

五、执行时间

本规程自印发之日起执行，试行两年。各市（州）应根据本规程制定实施细则。