湖北省医疗保障局

2024年3月5日，省医疗保障局办公室印发了《关于印发〈湖北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程〉的通知》（鄂医保办〔2024〕7号），现就有关情况解读如下：

一、出台背景

根据《省医保局DRG／DIP支付方式改革三年行动方案》等政策文件，到2024年底，全省所有统筹区全部开展支付方式改革工作。为进一步规范全省按疾病诊断相关分组（DRG）付费经办服务工作，省医保局起草了《湖北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程》，在充分调查研究并征求各方意见建议后，省医保局办公室印发了《关于印发〈湖北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程〉的通知》。

二、适用范围

适用于纳入DRG付费管理的医保定点医疗机构。

三、主要内容

（一）总则。DRG付费是按照国家医疗保障疾病诊断相关分组（DRG）付费管理要求与定点医疗机构结算支付医保费用。参保人住院起付标准、报销比例、最高支付限额等相关待遇政策不受影响。

（二）协议管理。DRG付费实行协议管理，采取重新签订协议或签订补充协议等方式与定点医疗机构签订医保服务协议。重点关注定点医疗机构在DRG付费中发生的高套分组、推诿患者、分解住院、服务不足等违约行为。

（三）数据采集管理。DRG付费严格遵守国家贯标要求和填写规范，建立数据质量监管机制，引导医疗机构持续提升数据完整性、规范性。

（四）预算管理。DRG付费实行区域总额预算管理，不再对纳入DRG付费医疗机构单独设定预算控制额度，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，科学确定区域预算总额。

（五）支付标准管理。一是明确分组方案制定和修订原则，实行动态调整。二是明确权重、费率、支付标准等关键要素的定义、计算方法及基本要求。结合历史数和实际情况等制定和调整关键要素。三是推进基础病组建设。选择技术差异性不大、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构普遍开展的DRG病组，实行统筹地区内同病同价结算，引导医疗资源有序下沉，推动分级诊疗。

（六）审核结算管理。对定点医疗机构的DRG付费病例实行月度结算和年终清算。在出院病例医保基金结算清单上传、数据质控、病例入组、沟通反馈、结果确定、费用结算清算、特病单议等环节，明确具体工作事项。采取智能审核、实时监控、现场检查等相结合的方式，强调重点审核高套分组、分解住院、服务不足、推诿重患等违规行为，健全DRG付费下的费用审核体系，并鼓励和支持社会各界参与监督。

（七）考核评价。采取日常考核与定期考核相结合等方式，将与DRG付费相关的指标，如组织管理、制度建设、服务质量、数据质量、参保人满意度等纳入DRG专项考核，并全部纳入履约考核评价范围。

（八）协商谈判与争议处理。建立协商谈判与争议处理相关的工作机制，在DRG付费工作流程、支付标准等方面，充分考虑各类医疗机构的实际和利益，妥善处理争议问题，通过讨论和磋商达成统一的意见。对合规使用的新药品、新耗材、新技术等项目费用，以及DRG分组方案暂未包括的病例，要通过特病单议、除外支付等方式予以合理补偿，充分调动医疗机构积极性。

四、实施时间

自发布之日（2024年3月5日）起实施。