湖北省医疗保障局

答：用人单位发生营业执照注销或被吊销、破产、解散、撤销、合并、终止、改制、成建制转出及国家法律法规规定的其他情形，依法终止医保缴费义务的，应当自发生之日起30日内，通过网上或窗口向省医保服务中心申请办理注销医疗保险登记。用人单位需填写并提供以下材料：

（一）《基本医疗保险单位参保信息登记表》；

（二）注销通知或法院裁定企业破产等法律文书；

（三）批准解散、撤销、合并、终止、改制的有关文件；

（四）有关职能部门批准成建制转出的文件。

（1）异地安置退休人员，指职工医保参保人退休后在异地定居并迁入户籍的人员。

（2）异地长期居住人员，指在异地居住生活的人员。

（3）常驻异地工作人员，指用人单位派驻异地工作的人员。

（4）异地转诊人员，指因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断但是治疗水平有限需要转到外地治疗的人员。

（5）其他临时外出就医人员，指因工作、旅游等原因临时外出就医人员。   

异地就医直接结算的流程是“先备案，选定点，持卡（码）就医”。异地就医直接结算前，参保人应先办理异地就医备案手续，选择就医的城市，凭医保电子凭证或社会保障卡可在异地定点医药机构直接结算。

“省本级”（通常称为省直医保）指基本医疗保险由省医保局直接管理，省医保服务中心直接经办服务的范围。目前主要为10家在鄂中央企业和单位（东风汽车集团有限公司、中国航天三江集团有限公司、国家电网公司华中分部、国家能源集团长源电力股份有限公司、华电湖北发电有限公司、中国石化集团江汉石油管理局有限公司、中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司、国网湖北省电力有限公司、中国铁路武汉局集团有限公司、长江航道局）。同样“市本级（市医保）”、“县（区）医保”也是根据管理的范围来确定的。2022年1月1日，省本级医保已正式启动运行。

省本级参保人员的医保电子凭证和社保卡，均可作为医保就医和报销的凭证。医保电子凭证和社保卡无法识别时，可以通过所在单位或接诊定点医药机构反映，由医保经办机构协调处理。

一、门诊慢特病待遇

（一）门诊慢特病病种：目前暂定为6个：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核。根据国家、省的要求和运行情况，病种实行动态调整。

（二）基本医保报销待遇

1.报销比例：参保人员在门诊慢特病定点医药机构发生的政策范围内医药费用，由统筹基金按住院报销比例支付，不设起付线。具体为：一级医疗机构（定点零售药店）报销90%；二级医疗机构报销85%；三级医疗机构报销78%；部属三级医疗机构报销65%。退休人员报销比例在此基础上相应提高2个百分点。

2.医药费用封顶线：参保人员发生的政策范围内普通门诊统筹、门诊慢特病及住院医疗费用合并计算，年度限额为24万元（含）。

（三）大额医保报销待遇。参保人员年度内发生普通门诊统筹、门诊慢特病及住院政策范围内的医疗费用累计超过24万元以上的部分，由大额医疗保险基金按90%予以报销，年度累计最高支付限额为40万元。

（四）企业补充医保待遇。由企业自行制定相关政策，对相关参保人员发生的医药费用，经基本医保、大额医保报销后，再进行二次报销。

二、门诊慢特病资格申报

各企业移交前，已确定的符合上述6个病种条件的人员不再进行重新核查，直接在信息系统中进行标记，享受门诊慢特病待遇政策。

移交后被诊断为以上六种疾病之一的，参保人员可通过线下渠道将《门诊慢特病病种待遇认定申请表》和门诊病历或出院小结、检查报告单等资料送给单位医保经办部门申请备案，即可享受门诊慢特病待遇。下一步，我们将委托作出诊断的定点医疗机构代为申请备案。

三、门诊慢特病资格查询

参保人员可通过手机下载并安装“鄂汇办”APP--注册登录--首页的“医保专区”--在查询服务中选择“个人权益查询”，查询到本人可享受的门诊慢特病病种信息。参保人员就医时，可通过以上途径展示给接诊医生，作为省本级门诊慢特病就医凭证。

四、门诊慢特病就医定点范围

（一）医药费用可直接结算的定点医院

还有部分医院正在进行信息化改造、加紧联通，正式开通后再另行公告。

（二）医药费用可直接结算的定点药店

（三）在不能直接结算的定点医药机构就医购药后报销程序（零星报销）

由于国家门诊慢特病定点医药机构信息化改造正在试点推进，我省门诊慢特病定点医药机构尚未在全省范围内覆盖，参保人员在上述定点医药机构可直接结算门诊慢特病医药费用；在信息系统未联通的定点医药机构，可用现金先结算后，凭医疗机构或药店收费票据、费用清单、门诊病历回单位申请手工（零星）报销。

答：①基本医保定点医药机构：省医保局在武汉地区确定的、由省本级直接进行协议管理的定点医药机构。首批共256家，其中医疗机构61家（包括各医院在武汉地区的分院）、药店195家。

②门诊慢特病定点医药机构：一是武汉地区内的定点：省医保局在武汉地区确定的，由省本级直接进行协议管理的门诊慢特病定点医药机构。首批共26家，其中医疗机构17家、药店9家。二是武汉地区外的定点：由其他地区（即就医地医保部门）确定的、且已开通异地就医直接结算的门诊慢特病定点医药机构，作为省本级门慢特疾病参保人员在异地就医的定点。另外，为确保武汉市外的门诊慢特病患者能够方便就医，我们即将在省内的市（州）开通10余家定点医疗机构，由省本级暂时直接进行协议管理。

③“双通道”药品定点医药机构：一是武汉地区内的定点：省医保局在武汉地区确定的，由省本级直接进行协议管理的“双通道”药品定点医药机构。首批共40家，其中医疗机构38家、药店2家。医保待遇执行“省本级政策和目录”。

二是武汉地区外的定点：由就医地医保部门确定的、且已开通异地就医直接结算的“双通道”药品定点医药机构，作为省本级参保人员在异地就医购买使用“双通道”药品的定点。医保待遇执行“省本级政策和药品目录”。

省本级参保人员享受“双通道”药品待遇政策，需在以上定点医药机构范围内就医购药，未在指定的定点医药机构就医购药，按普通门诊统筹待遇政策执行。

上述定点医药机构可登录湖北省医保局官方网站首页（https://ybj.hubei.gov.cn/）中的“省本级企业职工医保专题专栏—政策公开”进行查询。

医保部门为门诊慢特病制定了专用的药品目录，第一批共计582种。享受门诊慢特病的人员在目录范围内用药，没有起付线，可直接按各级医疗机构相应的住院报销比例结算。用目录外的药品按普通门诊管理办法结算。

目前，我们正在设计将门诊慢特病享受人员，在“鄂汇办”APP—医保专区—个人权益查询栏中进行标识，届时参保人员可以在手机上查询或医务人员可以通过参保人员手机查看其是否属于省本级门诊慢特病待遇享受人员。同时，门诊慢特病人员每次就医购药的信息，也将在“鄂汇办”APP—医保专区—个人权益查询—个人就医结算信息栏中进行标识，供医生用药和药店售药参考。医保部门将对就医和购药信息进行监督管理，对违规人员进行严肃处理。

门诊慢特病包括恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核等6种。

原已在企业被认定为上述6种慢特病的人员直接纳入省本级门诊慢特病管理。

2022年1月1日以后被医疗机构确定的上述6种慢特病，不需要审批，由参保人持相关资料到企业医保经办部门提交《申请表》（表样附后）即可办理。

《申请表》可在企业医保经办部门或医保定点医疗机构医保部门领取，也可直接复印《申请表》（表样附后）。个人需先填写应由个人填报的内容。

《申请表》经二级及以上医保定点医疗机构、副高及以上技术职称的医师签字，该院医保管理部门盖章确认后，省本级医保部门认可。

下一步，待信息化完善后，可逐步实现由医保定点医疗机构代为申报备案。

门诊慢特病病种待遇认定申请表.pdf

职工或退休人员当年门诊就医或药店购药，个人支出超过2400元以后，再发生的医疗费用按医院级别确定的比例予以报销，年度医药费最高限额按年龄分段设置，分别为：50岁（含50岁）以下6000元、50—70岁（含70岁）8000元、70岁以上10000元。

通过手机下载并安装“鄂汇办”APP，按提示注册和登录后，可查询个人账户余额。

目前，查询渠道有多种，但由于信息化建设尚处于完善阶段，部分渠道反映出来的数据可能有误差，此问题不影响医保电子凭证或社保卡的正常使用和医保待遇享受。现阶段，建议大家从“鄂汇办”APP直接查询，其展示的数据真实、准确、有效。

（1）中国铁路武汉局集团有限公司

（2）国网湖北省电力有限公司

（3）长江航道局

上述企业（单位）的职工医保仍按原单位政策执行，待信息化建设完善后再移交省本级。

（1）东风汽车集团有限公司

（2）中国航天三江集团有限公司

（3）华电湖北发电有限公司

（4）中国石化集团江汉石油管理局有限公司

上述4家企业完成相关信息化改造后，可实现基本医保、大额医保、补充医保“一站式”结算。

答：“省本级”（通常称为省直医保）指基本医疗保险由省医保局直接管理，省医保服务中心直接经办服务的范围。目前主要为10家在鄂中央企业和单位（东风汽车集团有限公司、中国航天三江集团有限公司、国家电网公司华中分部、国家能源集团长源电力股份有限公司、华电湖北发电有限公司、中国石化集团江汉石油管理局有限公司、中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司、国网湖北省电力有限公司、中国铁路武汉局集团有限公司、长江航道局）。同样“市本级（市医保）”、“县（区）医保”也是根据管理的范围来确定的。2022年1月1日，省本级医保已正式启动运行。

（1）国家电网公司华中分部

（2）国家能源集团长源电力股份有限公司

（3）中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司

答：参保人员年度内发生普通门诊统筹、门诊慢特病及住院政策范围内的医疗费用累计超过24万元以上的部分，由大额医疗保险基金按90%比例赔付，年度累计最高赔付限额40万元。

年度内2次（含）以上住院，起付标准减半。乙类项目由个人先行自付10%后，再按上述比例报销。

参保人员发生的政策范围内普通门诊统筹、门诊慢特病及住院医疗费用合并计算，年度限额为24万元（含）。

    答：目前门诊慢特病有六种：恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核。

门诊慢特病不再鉴定审批，改为备案制。参保人员可随时通过所在单位医保经办部门、网上等途径申请办理备案。下一步还可以由作出诊断的、符合省直规定的二级及以上医保定点医疗机构通过省医疗保障信息平台代为申报备案；省医保服务中心对符合条件的5个工作日内在省医疗保障平台进行备案登记，开通门诊慢特病待遇资格。今后还将提供网上复诊续方、线上医保结算、线下药品配送等服务。

乙类项目由个人先行自付10%后，再按以上报销比例进行报销。

答：对于跨统筹地区就业或其他原因流动的参保人员，在办理医保关系转移手续时，同步办理个人账户转移手续，由原参保地医保经办机构将个人账户实际结余金额划转到新参保地，也可经本人申请将个人账户余额支付给本人；因故不能办理医保关系转移接续或转移接续后无个人账户的，经本人申请可将个人账户余额支付给本人。

     答：个人账户可用于参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店购药，以及支付参保人员及其家属（即配偶、父母、子女）在定点医药机构发生的政策范围内费用和由个人负担的医药费用。可用于家属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

     答：在职职工个人缴费部分全部计入本人个人账户，按月配置。在职职工个人缴费基数为本人上年度工资总额，缴费基数以当年度省直社保缴费基数标准的300%为上限、60%为下限，缴费比例为2%。退休人员按照每人每年2400元的标准，按月平均配置个人账户。

 答：用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳职工医保费的，从欠费次月起视为停保，暂停医疗保险待遇（因单位原因导致停保的，停保期间个人的医疗保险待遇由用人单位承担）。

中断缴费3个月（含）以内续保补费的，参保人员从缴费后的次月起开始享受医疗保险待遇；超过3个月以上续保补费的，参保人员从缴费后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。医疗保险待遇按以下规则执行：

    参保单位和个人补缴在本统筹区中断缴费期间的职工医保费，补缴时间可计入本统筹区的医保实际缴费年限，按标准相应配置补缴期间的个人账户，但不追溯医保统筹待遇。